Versorgungssicherheit bei idiopathischer Skoliose

Der Name einer Orthesenkonstruktion stellt keinen Standard dar. In der Praxis ist immer wieder zu beobachten, dass unter bekannten Namen funktionell mangelhafte Orthesenkonstruktionen an Patienten abgegeben und vom Kostenträger ohne ausreichende Kontrolle bezahlt werden.

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Skoliose-Verlaufsdarstellung im RSC Brace Korsett. Die klinische und röntgenologische Korrektur ist überzeugend.

Trotz vieler Informationsmedien sind noch zu viele Patienten und deren Familien mit der Diagnose und der Therapie gänzlich allein gelassen.

Obwohl heutzutage bekannt ist, wie wichtig die adäquate Aufklärung und ein kompaktes Behandlungskonzept für die Skoliosetherapie ist.

Die Zahl der Betroffenen, die sich bei Wachstumsende mit großen kosmetischen und psychologischen Problemen aufgrund der großen Krümmungen und all den daraus resultierenden Pathomechanismen stellen müssen, könnte bei richtiger und vor allem rechtzeitiger Diagnose und umfassender Betreuung aller involvierten Berufsgruppen bedeutend geringer sein.

Welche Mittel gibt es für nichtspezialisierte Ärzte, Therapeuten und Orthopädietechniker um an dieser Tatsache etwas zu ändern?

Welche Möglichkeiten würden sich ergeben, wenn die in die Therapie involvierten Berufsgruppen sich mehr spezialisieren würden und auf ganzheitliche bewährte Versorgungssysteme Systeme zurückgreifen würden?

RSC® Skoliose Versorgungssystem

Das RSC® Versorgungssystem ist ein patentiertes Verfahren, welches mittels Computertechnik standardisierte und zugleich individuelle Rumpforthesen für Skoliose-Patienten generiert. Das System stellt anhand von Patientenmaßen die exakte CAD CAM basierte Reproduktion eines originalen Rigo Korsettes sicher. Das biomechanische Design eines jeden krümmungsspezifischen Modells bleibt zu hundert Prozent erhalten.

Hierfür werden die originalen selbstmodellierten Korsettpositivmodelle des Experten in einem speziellen Verfahren für die Ortholutions-Modelldatenbank digitalisiert. Zur Herstellung eines Korsettes sind spezifische Patientenmaße und Fotografien nötig, welche die individuelle Herstellung der Orthesen für jeden Patienten sicherstellen. Das Erlernen der Versorgungsphilosophie, sowie der theoretischen und praktischen Kenntnisse zur Ermittlung der spezifischen Daten und der fachmännischen Anpassung der Orthesen werden hierfür im dreitägigen RSC® Workshop ausführlich vermittelt.

Die Patientendaten werden hierfür über das Internet in eine sichere Datenbank geladen. Jedes Team hat einen eigenen sicheren Account. Die Datenbank ist als Zentrale Kommunikations-Plattform Dreh- und Angelpunkt der Behandler-Teams. Hier wird auch sichergestellt, dass für jeden Patienten der ein RSC® Korsett erhält, eine individuelle Diagnose von Dr. Rigo gestellt wird. Die Diagnose beinhaltet auch die Modellbestimmung des Skolioseexperten selbst (Krümmungsklassifikation nach Rigo), die für die individuellen Krümmungstypen der Patienten erforderlich ist.

Die zur Anprobe fertiggestellten Korsettmodule werden zu den RSC® Kompetenz Zentren gesendet und vor Ort von geschulten Teams angepasst. Anprobe-, Abgabe- und Verlaufskontrollen werden immer fotografisch dokumentiert und in der Datenbank gesichert.

Zudem können hier Komplikationen und komplexe Fragen jederzeit mit dem Fachteam und / oder Dr. Rigo diskutiert und geklärt werden. Informationen und Problemlösungen werden schnell und unkompliziert übermittelt. Das System garantiert so über die Kommunikationsplattform, die geschulten Teams, und durch stetige Weiterentwicklung des Know How eine maximale Versorgungssicherheit.

Das RSC® Gesamtpaket garantiert Sicherheit, weil es obligatorisch ist, dass nur geschulte und mit der Versorgungstechnik und Versorgungsphilosophie vertraute Fachleute involviert sind. Die Rumpforthesen werden nur an zertifizierte Kompetenzzentren ausgeliefert oder selbst vom Hersteller angepasst.

Das Korsettversorgungssystem ist in ein international etabliertes Physiotherapieprogramm integriert; das BSRS Barcelona Scoliosis Rehabilitation School Konzept, welches von Dr. Rigo basierend auf den Lehren von Katharina Schroth und Christa Lehnert-Schroth entstanden ist. Die Methode involviert auch Modifikationen der französischen Schule (6).

Fallbeispiel eines Behandlungsverlaufes in einem Zeitraum von 32 Monaten

Generell werden für die klinische Dokumentation (Maßnahme, Anprobe, Kontrolltermine) mindestens vier digitale Fotografien benötigt (4 klinischen Ansichten). Diese werden auf dem LASAR posture (Hersteller: Otto Bock) durchgeführt.

Das LASAR posture ermittelt anhand von Druckmessplatten den genauen Körperschwerpunkt und projiziert die tatsächliche Linie der Bodenreaktionskraft anhand eines roten Laserstrahles auf den Patienten. Das wichtige Hilfsmittel ermöglicht somit präzise Rückschlüsse auf die tatsächliche statische Ausgangssituation zu schließen.

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Fig. 1: Patientin mit 3-bogiger Krümmung, Gruppe A2 nach Rigo der Klassifizierung

Fig. 1: Patientin mit einer 3 bogigen Krümmung, Gruppe A2 nach Rigo der Klassifizierung. Der Cobb Winkel der thorakolumbalen Hauptkrümmung beträgt 49°.

Klinisch sind die Asymmetrie des Rumpfes durch den Kollaps in die konkave Seite der thorakalen Krümmung sowie der Rippenbuckel selbiger gegenüber deutlich zu erkennen.

Die linke Schulter ist damit einhergehend nach caudal abgesunken.

Von der CSL (Central Sacral Line- vertikale Linie vom Zentrum des Sacrums) ausgehend ist der Überhang nach rechts bzw. die Prominenz des Beckens links zu erkennen.

Im Korsett ist der konkave Kollaps korrigiert. Um dies zu erreichen ist in der Frontalebene ein Dreipunktsystem erforderlich welches den sogenannten Mirror Effect- erzeugt.

Die Patientin wird durch die Orthese überkorrigiert und ins Lot gebracht, der Rippenbuckel ist reduziert.

Zum öffnen der kollabierten thorakal konkaven Seite und zur Sicherstellung der dreidimensionalen Korrekturmechanismen muss durch die Korsettkonstruktion bei Krümmungen nach dem Typ A2 (3- bogig) die Schulter der thorakal konkaven Seite angehoben werden. Die thorakale Hauptkrümmung wird im Korsett auf 24° Cobb korrigiert. Auf der Röntgenaufnahme im Korsett ist zu erkennen, dass die Rippen der thorakal konkaven Seite im Vergleich deutlich aufgespreizt sind, die CSL zeigt auf, dass im Korsett der Überhang nach rechts beseitigt ist.

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Fig. 2: Das klinisches Bild der Patientin zeigt nach 8 Monaten eine markant verbesserte Rumpfsymmetrie.

Fig. 2: Klinisches Bild der Patientin nach 8 Monaten: die Rumpfsymmetrie ist markant verbessert.

Damit einhergehend ist der Kollaps der thorakal konkaven Seite signifikant reduziert und der Schulterstand ist ausgewogen.

Der Krümmungswinkel nach Cobb beträgt ohne Korsett 35°. Röntgenologisch ist die verbesserte und somit korrigierte Stellung der Rippen des konkaven Bereiches der thorakalen Krümmung zu sehen.

Das Krümmungsmuster hat sich verändert, deshalb wird mit einem RSC® Modul für den Krümmungstyp C1 nach Rigo orthetisch weiter behandelt.

Die Korrekturprinzipien erfordern aufgrund der veränderten Situation keine Verschiebung des Beckens, sondern wie zu erkennen ist eine zentrale Stabilisierung.

Die linke Schulter wird im Vergleich zum vorherigen A2 Korsettmodul weniger nach cranial angehoben.

Bei Betrachtung der Lotlinie, auch röntgenologisch, ist eine leichte Dekompensation nach links zu erkennen welche aufgrund der unterschiedlichen Steifigkeit der Krümmungen und den Korrekturdrücken der Orthese hervorgerufen wird. Die Hauptkrümmung wird im RSC® Korsett auf 18° Cobb korrigiert.

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Fig. 3: Nach 15 Monaten fast ausgeglichene Körperstatik mit einem 37° Krümmungswinkel nach Cobb ohne Orthese

Fig. 3: Das klinische Erscheinungsbild sowie die Erkenntnisse die sich aus dem Röntgenbild ableiten lassen zeigen nach 7 weiteren Monaten einen stabilen Zustand an.

Die Körperstatik ist fast ausgeglichen. Der Krümmungswinkel nach Cobb beträgt 37° ohne Orthese. Die Patientin wird mit einem Korsettmodul des Typs C1 weiterversorgt.

Wie auf der Darstellung im Korsett zu erkennen ist, wurde die linke axillare Anlage wiederum etwas erhöht um die thorakale Krümmung mehr zu deflektieren.

Es ist deutlich zu erkennen, wie in der Orthese anhand des Dreipunktsystems in der Frontalebene (Axillarpad, Thorakalpad und Lumbalpad) der Rippenbuckel reduziert und die damit einhergehend überkorrigierende posturale Deflexion erzeugt wird.


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Fig. 4: Nach 27 Monaten zeigt sich klinisch eine etwas verschlechterte Situation.

Fig. 4: 12 Monate später zeigt sich klinisch eine etwas verschlechterte Situation. Das Becken ist links auffallend prominenter und darin impliziert ist ebenfalls der Kollaps der thorakal konkaven Seite deutlicher.

Bei Betrachtung des Schultergürtels ist zu erkennen, dass sich die linke Schulter im Vergleich mit Fig. 3 etwas abgesenkt hat. Das Röntgenbild bestätigt die neue Situation.

Bei unverändertem thorakalem Cobbwinkel entspricht das Krümmungsmuster wieder dem Zustand (dreibogig/Typ A2 nach Rigo) des Behandlungsbeginns.

Für die orthetische Folgeversorgung wird dem Krümmungsmuster entsprechend ein RSC® Modul des Typs A2 hergestellt.

Die Beckentranslation nach rechts und die Deflexion des thorakalen Segmentes produzieren die erforderliche posturale Überkorrektur (Mirror Effekt). Bei Behandlungsbeginn sind die ausgeprägten Deformierungen der Wirbelkörper und Rippen röntgenologisch gut erkennbar. Die Progression der Strukturellen Deformierung der Rippen und Wirbel der thorakalen Krümmung wurde korrigiert.

Die Orthesenmodule haben die ungleichen axialen Ladungen auf die Wirbelkörper aufgehoben und so gleichmäßigeres Wachstum der knöchernen Strukturen ermöglicht.

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Korrigierte Skoliose im Ortholutions RSC Korsett
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Korrektur des Wirbel im RSC Ortholutions Korsett

Fig. 5/6: Übersicht der Röntgenaufnahmen innerhalb des dargestellten Zeitraums von 32 Monaten. Die Korrektur der Rippen und der Wirbel zeichnet sich in der Wachstumsphase als stabil ab.

Die geringere Keilform der in die Krümmung involvierten Wirbel im speziellen des Scheitelwirbels ist durch zu den Deckplatten parallele Linien gekennzeichnet.

Abhandlung über die Korrektur von Wirbeldeformierungen mit dem RSC Korsett

Eine Abhandlung über die Korrektur von Wirbeldeformierungen mit RSC Korsetten wurde im April 2008 bei der SOSORT Konferenz in Athen präsentiert (1).

Ergebnisse

Einen Patientengruppe von n=147 wurde in zwei Untergruppen aufgeteilt.

Ziel war den durchschnittlichen Korrekturwert der Hauptkrümmungen mit einem RSC® Korsett unter Berücksichtigung folgender Parameter zu ermitteln: durchschnittlicher Hauptkrümmungswinkel, die Anzahl der männlichen Patienten, Verteilung auf die Krümmungstypen nach Rigo, Anteil an Überkorrekturen, die Anzahl der Korsettversorgungen zuvor, der Anteil an Cobbwinkel > 50°, durchschnittliche Hauptkrümmungskorrektur, der Anteil an Patienten zwischen 15 und 16 Jahren, sowie das Durchschnittsalter.

Bei der ersten Untergruppe wurden Patienten mit einem Cobbwinkel > 50° nicht berücksichtigt. Für die zweite Untergruppe wurden Patienten die den Vorgaben der, (7) SOSORT Ristrictive Criterias (RC) entsprechen ausgewählt.

Ristrictive Criteria: Geschlecht: weiblich, Alter: Minimum zehn Jahre, Gegenwärtige klinische Anzeichen der Pubertät: mindestens S2 oder P2 nach der Tanner Scala, Diagnose: Idiopathische Skoliose, Cobb-Winkel: mindestens 25 Grad, max. 35 Grad, Risser: 0

Bei einem Anteil männlicher Patienten von 11,56 % in der Gesamtgruppe wurde ein durchschnittlicher Hauptkrümmungswinkel von 36,52 % festgestellt. Die Korrektur selbiger Betrug 47,39 % wobei 65,99 % der Probanden zuvor schon orthetisch versorgt wurden und 19,05 % der Hauptgruppe einen Cobbwinkel > 50° aufwiesen. Bei 5,44 % wurden Überkorrekturen erzielt. Das Durchschnittsalter betrug 12,97 Jahre bei einem Anteil von 25,85 % an Patienten zwischen 15 und 16 Jahren.

42 Patienten waren in der Gruppe mit einem Cobbwinkel < 50° ermittelt worden. Hier wurde ein Mittelwert der Hauptkrümmung von 30,21 % festgestellt, das Durchschnittsalter war 12,07 Jahre. Es wurde eine Korrektur der Hauptkrümmungen von 60,26 % erzielt, 11,90 % war der Anteil der bestätigten Überkorrekturen. Die Gruppe zwischen 15 und 16 Jahren betrug 23,81 %. In die Bewertungskriterien der SOSORT RC vielen 25 Patienten mit einem Durchschnittswinkel der Hauptkrümmung nach Cobb von 26,67 %.

Bei 12 % Überkorrekturen wurde ein Korrekturwert für die Hauptkrümmungen von 61,09 % ermittelt. Der Mittelwert des Patientenalters lag bei 12,32 Jahren.

Fazit

Der Erfolg bei konservativer IS Therapie mit Rumpforthesen wird durch konsequente Teamarbeit und hochwertige mit System hergestellten Rumpforthesen definiert. Durch die Kompetenz Zentren des RSC® Versorgungssystem wird den Patienten mittlerweile fast im gesamten Bundesgebiet eine sichere, dokumentierte Versorgung auf höchsten Niveau und einheitlichem Standard ermöglicht.

Den Teams und somit den Patienten stehen immer die neuesten und funktionellsten Modelle des Systems zur Verfügung in die alle aktuellen wissenschaftliche Erkenntnisse aufgenommen sind.

Angesichts der Tatsache dass bei der Herstellung von Rumpforthesen der Interpretationsspielraum wie diese zu fertigen sind immens groß ist und aufgrund dessen häufig insuffiziente und sogar die Therapie negativ beeinflussende Orthesen an Patienten abgegeben werden, ist ein standardisiertes und systematisches Versorgungskonzept unbedingt erforderlich. Hier ist seitens der Kostenträger durchaus im eigenen und vor allem im Interesse der Patienten zu überprüfen welche Vorraussetzungen von Herstellern gefordert werden.

Echte interdisziplinäre Zusammenarbeit und ganzheitliche Versorgungskonzepte sind obligatorisch. Hierfür ist ein System aufgebaut worden welches unkompliziert, sowie auf kürzestem Wege Kommunikation und Dokumentation sicherstellt und fordert. Von großer Wichtigkeit ist dass vor jeder IS Versorgung ganz klar definiert werden muss was das realistische Ziel ist. Alle Beteiligten müssen sich im Klaren darüber sein, dass die erfolgreiche konservative Skoliosetherapie nicht nur am Cobb Winkel gemessen wird der bei Beendigung der Korsett-Therapie erzielt wurde.

Viel wichtiger ist es sicherzustellen dass während der ganzen Betreuungsphase alle Fachleute professionelle Aufklärungsarbeit leisten. Hier kommt die Tatsache zum tragen dass das RSC® Versorgungssystem immer Teams bestehend aus Ärzten, Physiotherapeuten und Orthopädietechnikern ausbildet. Dies ist sowohl für die Teams von Vorteil weil sich Motivation und das sich stetig weiterentwickelnde Fachwissen etabliert, als auch für die Patienten die Vertrauen in die Betreuung der Teams aufbauen.

Das häufige wechseln von Ärzten und Orthopädietechnikern wird somit unterbunden, ebenso die Unsicherheit die durch fehlendes Vertrauen und mangelhafte Aufklärung erzeugt wird. Es kann nicht geschehen, dass ein Patient durch unterschiedliche Ansichten der in die Therapie involvierten Fachleuten verunsichert wird. Beim RSC® System wird sichergestellt dass alle auftretenden Fragen, Unstimmigkeiten und unterschiedliche Meinungen eines Beteiligten eines Behandlungsteams interdisziplinär geführt werden.

Der positive Nebeneffekt für die Kostenträger: durch Verunsicherung und Frustration hervorgerufene häufige Facharzt- und Orthopädietechnikerwechsel bleiben aus. Folglich kommt es zu weniger Neuverordnungen.

Bei dem ganzheitlichen Versorgungssystem kann wie dargestellt, jederzeit über den dokumentierten Behandlungsverlauf systematisch auf alle sich einstellenden Situationen reagiert werden.

Die umfangreiche Dokumentation der Patientendaten dient als Kontrollmechanismus der Versorgungsziele und somit der Arbeit der Teams und des gesamten Versorgungskonzeptes. Die ausgewerteten Daten der letzten 6 Jahre zeigen eine stetige Entwicklung und Verbesserung auf. 2006 hat Dr. Rigo beim SOSORT Meeting in Poznan eine Studie (4) vorgestellt in der klar dargestellt wurde, dass die CAD CAM gefertigten RSC®-Korsette die selben Resultate erzielen wie seine handmodellierten.

Das Resultat zeigt deutlich wie sich neue Technologien in Verbindung mit ärztlichem, physiotherapeutischem und orthopädietechnischem Fachwissen, systematisch zu gesamtheitlichen Versorgungsstrategien entwickeln können. Der Behandlungserfolg und die Versorgungssicherheit wird durch die berufsgruppenübergreifende Stimmigkeit des Gesamtpaketes RSC® Versorgungskonzept sichergestellt.

 

Dino Gallo Ortholutions

Literatur

  1. Vertebral deformity corrected by bracing: retrospective selected case series of 10 scoliosis patients treated with a RSC Brace: Manuel Rigo, Monica Villagrasa and Gloria Quera-Salvá E. Salvá Institute. Barcelona, Spain from 5th International Conference on Conservative Management of Spinal Deformities Scoliosis 2009, 4(Suppl 1):O45doi:10.1186/1748-7161-4-S1-O45/ The electronic version of this abstract: http://www.scoliosisjournal.com/content/4/S1/O45 Published: 15 January 2009 © 2009 Rigo et al; licensee BioMed Central Ltd.
  2. Proportion of correction and compliance to determine success in brace treatment: F. Landauer and Th. Hofstädter / Orthopaedic Department, PMU – University of Salzburg, Muellner Hauptstr. 48, 5020 Salzburg, Austria from 4th International Conference on Conservative Management of Spinal Deformities
    Boston, MA, USA. 13–16 May 2007/Scoliosis 2007, 2(Suppl 1):S13doi:10.1186/1748-7161-2-S1-S13; The electronic version of this abstract is the complete one and can be found online at: http://www.scoliosisjournal.com/content/2/S1/S13 /Published:12 October 2007/© 2007 Landauer and Hofstädter; licensee BioMed Central Ltd.
  3. Chancen und Möglichkeiten von CAD/CAM in der Orthopädie- Technik erläutert am Beispiel der RSC Korsett Servicefertigung: Gallo Dino, Ortholutions, Königsseestraße 10, 83022 Rosenheim-Germany
  4. Orthopädie- Technik 10 (2005): 704-711/
  5. A series of patients with adolescent idiopathic scoliosis treated with a Rigo System Chêneau (RSC) brace. Primary correction in brace improved by technical evolution: Manuel Rigo E.Salvá Spinal Deformities Rehabilitation Institute, Vía Augusta 185, 08021 Barcelona, Spain from 4th International Conference on Conservative Management of Spinal Deformities; Boston, MA, USA. 13–16 May 2007/Scoliosis 2007, 2(Suppl 1):S11doi:10.1186/1748-7161-2-S1-S11; The electronic version of this abstract is the complete one and can be found online at: http://www.scoliosisjournal.com/content/2/S1/S11 Published:12 October 2007/© 2007 Rigo; licensee BioMed Central Ltd.
  6. Indications for conservative management of scoliosis (guidelines): SOSORT guideline committee , Hans-Rudolf Weiss, Stefano Negrini, Manuel Rigo, Tomasz Kotwicki , Martha C. Hawes, Theodoros B. Grivas, Toru Maruyama, Franz Landauer / Scoliosis 2006
  7. Scoliosis Intensive Out- Patient Rehabilitation Based on Schroth Method: Manuel Rigo, Gloria Quera-Salvá, Monica Villagrasa, Marta Ferrer, Anna Casas, Clara Corbella, Amaia Urrutia, Sonia Martinez, Nuria Puigdevall E.Salvá Spinal Deformities Rehabilitation Institute, Vía Augusta 185, 08021 Barcelona, Spain
  8. SOSORT / Society On Spinal Orthopaedic and Rehabilitation Treatment: www.sosort.org
  9. The Conservative Scoliosis Treatment: 1st SOSORT Instructional Lectures Book/ISBN 978-1-58603-842-7